רשות שוק ההון משנה את כללי ביטוחי הבריאות הקבוצתיים: פחות אישורים פרטניים, יותר גמישות לחברות הביטוח 

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון פרסמה היום (ה') טיוטת תיקון להוראות ביטוחי הבריאות הקבוצתיים, שנועד לשנות את מנגנון אישור הפוליסות ולהפחית את הנטל הבירוקרטי על חברות הביטוח. במסגרת השינוי, כל חברת ביטוח תחזיק בתוכנית מסגרת קבועה, שתאושר מראש על ידי הממונה, ותוכל להציע לקבוצות מבוטחים שונות כיסויים ותוספות מתוך סל שיאושר אף הוא מראש, ללא צורך בקבלת אישור פרטני לכל קבוצה.

ברשות מציינים, שכיום חברות ביטוח המבקשות להנהיג תכנית ביטוח בריאות קבוצתי או לשנות תכנית קיימת עבור קבוצה המונה יותר מ-10,000 מבוטחים, נדרשות לקבל את אישור הממונה. המשמעות היא שחברה המבטחת מספר קבוצות גדולות, למשל עובדים בארגונים שונים, נדרשת להגיש לאישור תכנית נפרדת עבור כל אחת מהן, גם כאשר מדובר בכיסויים דומים. לעומת זאת, בקבוצות המונות פחות מ-10,000 מבוטחים, לא נדרש כיום אישור פרטני של הרגולטור. לדברי הרשות, מצב זה יוצר חוסר אחידות בפיקוח ומקשה על הבקרה ועל הבטחת זכויות המבוטחים.

תכנית אחת, התאמות לקבוצות שונות

על פי המנגנון החדש, כל מבטחת תחזיק בתוכנית מסגרת קבועה, המבוססת על תנאים שאושרו מראש במסגרת ביטוחי בריאות פרט. לאחר אישור התוכנית, החברה תוכל להשתמש בה לצורך ביטוח קבוצות שונות, ללא תלות במספר המבוטחים בקבוצה וללא צורך באישור חוזר של הממונה. לצד תוכנית המסגרת, תוכל כל חברה להגיש לאישור הרשות נספח שיכלול מגוון כיסויים, הרחבות והטבות, שירכיבו מעין "סל תוספות" מאושר מראש.

החברה תוכל להציע לכל קבוצה את התוספות המתאימות לה מתוך הסל, בהתאם למשא ומתן עם בעל הפוליסה, מבלי להידרש לאישור רגולטורי נוסף. כך, למשל, ניתן יהיה להציע לקבוצת עובדים אחת הרחבות מסוימות ולקבוצה אחרת הרכב כיסויים שונה, כל עוד מדובר בתוספות שכבר אושרו על ידי הממונה.

גם בעת חידוש הפוליסה, הוספה או הסרה של כיסויים מתוך הסל המאושר לא תחייב הגשת בקשה חדשה. לעומת זאת, שינויים בתכנית המסגרת עצמה או בנספחים המאושרים ימשיכו להיות כפופים לאישור הרשות.

מה המשמעות עבור המבוטחים?

ביטוחי הבריאות הקבוצתיים מהווים חלק משמעותי משוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל. בניגוד לביטוח בריאות אישי, תנאי הביטוח הקבוצתי נקבעים במשא ומתן בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה, המייצג את חברי הקבוצה, לתקופה מוגבלת. עם סיום תקופת הביטוח נבחן מחדש הסיכון הביטוחי של הקבוצה, ותנאי הפוליסה, לרבות הכיסויים והמחיר, עשויים להשתנות בהתאם להסכמות בין הצדדים.

ברשות מדגישים, כי השינוי שמקדמת הרשות אינו מבטל את האפשרות להתאים את תנאי הביטוח לקבוצות שונות, אלא מבקש לייעל את הליך האישור הרגולטורי. מבחינת המבוטחים, המהלך עשוי לאפשר לחברות הביטוח להציע כיסויים והרחבות במהירות רבה יותר, תוך שמירה על מסגרת כיסויים שאושרה מראש. עם זאת, עצם אישורו של סל תוספות אינו מבטיח שכל הכיסויים הכלולים בו יוצעו לכל קבוצת מבוטחים. הרכב הכיסויים ימשיך להיקבע במסגרת המשא ומתן בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה.

פחות בירוקרטיה, פיקוח אחיד יותר

ברשות שוק ההון מסבירים, כי המנגנון הקיים מחייב השקעת משאבים משמעותית מצד חברות הביטוח והרגולטור, ולעיתים גם מצד בעלי הפוליסות הקבוצתיות. המעבר לתוכנית מסגרת ולנספחים מאושרים מראש נועד לצמצם את מספר הבקשות המוגשות לאישור, לייעל את עבודת הפיקוח וליצור אחידות רגולטורית בין קבוצות מבוטחים בגדלים שונים. במקרים שבהם לחברת הביטוח אין תכנית ביטוח בריאות פרט מאושרת, היא תידרש להגיש הודעה על הנהגת תכנית מסגרת לביטוח בריאות קבוצתי בהתאם להוראות הדין.

ברשות מעריכים כי השינוי יקצר את משך הזמן הנדרש לאישור מוצרים חדשים ולהתאמת כיסויים לצורכי המבוטחים, לצד שיפור מנגנוני הבקרה והשמירה על זכויותיהם.