אשליית המטרייה הביטוחית: הביטוח שאמור להשלים את הפנסיה עלול להתגלות כחסר דווקא ברגע האמת 

רבים מכם בוודאי מכירים את זה אתם נפגשים עם סוכן ביטוח וכחלק מהאחריות המקצועית שלו למיפוי הסיכונים האישיים והמשפחתיים הוא מציג לכם מוצר שנקרא מטרייה ביטוחית. הוא מסביר זאת כך: מטרייה ביטוחית אמורה להיות שכבת ההגנה שמעל הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה. מבחינת המבוטח, הרעיון נשמע פשוט: אם קרן הפנסיה לא תעניק לו את מלוא ההגנה במקרה שבו יאבד את יכולתו לעבוד, חברת הביטוח תשלים את החסר. אלא שבפועל, מטרייה ביטוחית אינה מוצר אחיד, אלא מעטפת שיכולה לכלול כיסויים שונים לחלוטין, שכל אחד מהם נועד להתמודד עם בעיה אחרת.

המשמעות היא שעצם קיומה של מטרייה אינה אומרת שהמבוטח מוגן בכל מצב שבו קרן הפנסיה לא תשלם. זו הבהרה חשובה מאוד, מאחר ויש מי שסבורים שאחרי שקנו מטרייה ביטוחית, הם מוגנים תמיד בכל תרחיש. לכן השאלה המרכזית אינה האם קיימת פוליסת מטרייה, אלא מה בדיוק נמצא בתוכה ובאילו תנאים ניתן להפעיל אותה.

אחד הכיסויים המרכזיים נוגע להגדרת העיסוק. קרן פנסיה אינה בוחנת תמיד רק האם המבוטח מסוגל לחזור למקצוע שבו עסק ערב האירוע. בהתאם לתקנון ולנסיבות, יכולה להיבחן גם היכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלה, להכשרה או לניסיון של המבוטח. כאן נסביר גם שהיכולת המשפטית של מבוטחים לערער על הקביעה של קרן פנסיה, היא מאתגרת מאוד ודורשת חוות דעת רפואיות מעמיקות והתנהלות מול וועדות של הקרן.

כיסויים משמעותיים ככל שתחום העיסוק הוא ספציפי ומקצועי

עבור בעל מקצוע שהתפרנס במשך שנים מיכולת מקצועית מסוימת, ההבדל הזה דרמטי. רופא מנתח שאינו יכול עוד לבצע ניתוחים, טכנאי שאיבד יכולת מוטורית מסוימת, או עובד כפיים שאינו מסוגל לבצע עבודה פיזית, עשויים למצוא את עצמם במצב שבו אינם יכולים לחזור למקצוע שממנו התפרנסו, אך עדיין נחשבים מסוגלים לעבוד בעבודה אחרת. ברור כי יכולת הניידות המקצועית שלהם מוגבלת.

כיסוי עיסוקי במסגרת המטרייה נועד להתמודד עם הפער הזה, בהתאם להגדרות שנקבעו בפוליסה. לכן במקרה כזה, השאלה שהסוכן צריך לשאול אינה רק כמה הלקוח מרוויח, אלא ממה הוא מרוויח. האם ההכנסה שלו תלויה ביכולת פיזית, בראייה, במוטוריקה, בקול, בעבודה בשטח או במומחיות מקצועית שקשה להחליף.

אובדן כושר עבודה - כיסוי שיש לבחון בתקופה האכזרה במעבר בין קופות פנסיה

תרחיש אחר לחלוטין הוא תקופת האכשרה בקרן הפנסיה. כאשר קיים מצב רפואי קודם, קרן הפנסיה עשויה להחיל תקופת אכשרה של 60 חודשים ביחס לאירוע שנובע מאותו מצב. במילים אחרות, אדם עשוי להפקיד מדי חודש לקרן ולהיות מבוטח באופן שוטף, אך במקרה שבו אובדן כושר העבודה קשור למצב שהיה קיים לפני ההצטרפות, התביעה עלולה להידחות בתקופת האכשרה.

למצב כזה קיימים כיסויים במטרייה שנועדו לטפל בפער הנובע מתקופת האכשרה, בכפוף לחיתום ולתנאי הפוליסה. אלא שכאן נמצא אחד ממוקדי הבלבול המרכזיים: מטרייה הכוללת כיסוי עיסוקי אינה בהכרח מעניקה כיסוי למצב רפואי קודם, ולהפך. שני הכיסויים יכולים להימכר תחת אותה משפחת מוצרים, אך הם מטפלים בסיכונים שונים.

כיסוי מטרייה לפער תגמולים בין הקרן ושאר גופים

סוג נוסף של כיסוי עוסק בקיזוזים מול תשלומים ממקורות מסוימים. במצבים שבהם קרן הפנסיה מאשרת קצבת נכות אך מפחיתה ממנה סכומים בהתאם להוראות התקנון, כיסוי מתאים עשוי לספק מענה לפער שנוצר. אלא שכיסוי כזה רלוונטי בעיקר כאשר קיימת קצבה מלכתחילה. אם קרן הפנסיה דחתה את התביעה לחלוטין, עצם קיומו של כיסוי הנוגע לקיזוז אינו אומר שקיימת זכאות לתשלום מחברת הביטוח.

מכאן נובעת הטעות הצרכנית הגדולה ביותר סביב המוצר. לקוח שרוכש מטרייה עלול להבין כי בכל מקרה שבו קרן הפנסיה לא תשלם, חברת הביטוח תיכנס בנעליה. בפועל, השאלה החשובה היא מדוע הקרן לא שילמה.

אם הקרן דחתה את התביעה משום שלדעתה המבוטח עדיין יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר, כיסוי עיסוקי מתאים עשוי להיות רלוונטי. אם הדחייה נובעת מתקופת אכשרה הקשורה למצב רפואי קודם, נדרש כיסוי אחר. אם הקרן הכירה בזכאות אך ביצעה קיזוז, מדובר כבר בתרחיש שלישי.

מבוטחים וסוכנים חייבים לזכור: המשמעות של מטרייה היא לא הגנה בכל מצב של דחייה מקרן הפנסיה

מנגד, מטרייה אינה הופכת כל דחייה של הקרן לתביעה מוצלחת מול חברת הביטוח. אם אין בסיס רפואי לאובדן כושר עבודה בהתאם להגדרות הפוליסה, עצם רכישת המטרייה אינה יוצרת זכאות יש מאין.

הפער הזה אינו רק שאלה ביטוחית, אלא גם סוגיה צרכנית ושיווקית. כאשר לקוח רוכש מוצר שנועד מבחינתו לספק רשת ביטחון מפני קריסה כלכלית, נדרש להסביר לו לא רק מה שם המוצר, אלא באילו מצבים הוא משלם ובאילו מצבים לא.

מקרה שהיה: פער בין תפיסת המבוטח לכיסויים שרכש בפועל

מקרה שהגיע לאחרונה להליך משפטי ממחיש היטב את הבעיה. לפי הנטען בתביעה, עובד כפיים רכש מטרייה מתוך הבנה שהיא אמורה להגן עליו במקרה שבו קרן הפנסיה לא תכיר באובדן כושר העבודה שלו. לאחר שנפגע בידו, פנה לקרן, אך תביעתו נדחתה בשל טענה הנוגעת למצב רפואי קודם ולתקופת האכשרה.

כאשר פנה לחברת הביטוח, התברר כי הכיסוי שנרכש עבורו עסק בקיזוז קצבה מול תשלום מגורם ממשלתי. כלומר, מדובר בכיסוי שנועד לתרחיש שבו קיימת זכאות לקצבה אך מתבצעת הפחתה, ולא בהכרח למקרה שבו הקרן דוחה את התביעה מלכתחילה. לטענת המבוטח, נוצר פער מהותי בין ההגנה שסבר שרכש לבין הכיסוי שנמצא בפוליסה בפועל.

בלי להכריע בטענות המשפטיות במקרה הספציפי, הוא ממחיש את הסיכון המרכזי במכירת מוצר כזה: פוליסה יכולה להיות תקפה, קיימת ומשולמת במשך שנים, ובכל זאת לא לתת מענה לסיכון שבגללו הלקוח מלכתחילה ביקש לרכוש אותה.

מה המבוטח במטרייה ביטוחית צריך לשאול בעת ההצטרפות?

במעמד הרכישה של מטרייה ביטוחית, המבוטח צריך לשאול שאלה פשוטה: מה צריך לקרות כדי שהפוליסה תשלם לי? להתמקד בתרחישים המדויקים שמאפשרים את הפעלתה והאם הוא באמת מעוניין לקבל הגנה מאותם תרחישים בדיוק.

עבור סוכני הביטוח, האחריות היא לתרגם את הכיסוי לשפה של מצבים אמיתיים. מה יקרה אם הלקוח לא יוכל לחזור למקצוע שלו, מה יקרה אם התביעה תידחה בשל מצב רפואי קודם, מה יקרה אם הקרן תאשר את התביעה אך תפחית את הקצבה, ומה יקרה אם כלל לא יוכר אובדן כושר עבודה.

מטרייה ביטוחית טובה אינה בהכרח זו שכוללת את מספר הכיסויים הגדול ביותר. היא זו שנבנתה בהתאם לעיסוק, להכנסה, למצב הביטוחי ולסיכונים האמיתיים של המבוטח. אחרת, ייתכן שרק ביום התביעה יתגלה כי בין המטרייה שהלקוח חשב שרכש לבין זו שנמצאת בפוליסה קיים פער של עשרות ואף מאות אלפי שקלים לאורך השנים.

*המאמר נועד למידע ולהעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי, פנסיוני או ביטוחי. הזכאות לכיסוי נקבעת בהתאם לתקנון קרן הפנסיה, תנאי הפוליסה והנספחים שנרכשו בכל מקרה לגופו.

הכותבת היא שותפה במשרד עוה"ד סלמן אשכנזי המתחמה בביטוח, נזיקין, רשלנות רפואית, סיעוד וביטוח לאומי